Volvía del trabajo esta mañana cuando me sorprendí pensando en los psiquiatras. En cómo debe de ser escuchar tantas horas delirios, miedos, silencios y recuerdos fragmentados. Pensé también en esa tendencia tan humana a interpretar al otro: observar un gesto o una respuesta desproporcionada y preguntarnos qué habrá detrás.

Pero la pregunta que terminó acompañándome hasta casa fue otra: ¿qué significa realmente estar cuerdo?

Decimos que alguien es normal con una facilidad desconcertante. Lo decimos como elogio, como alivio o incluso como sentencia. Sin embargo, pocas palabras son tan imprecisas y, al mismo tiempo, ejercen tanto poder. Porque cada vez que definimos lo normal dibujamos también el territorio de lo extraño, lo inadecuado y lo enfermo.

La salud mental no puede comprenderse como una frontera limpia entre quienes están a un lado y quienes permanecen al otro. Todos conocemos la ansiedad, la contradicción, la tristeza o el deseo de escapar. Pero admitir esta vulnerabilidad compartida no significa afirmar que todos padecemos una enfermedad mental, ni reducir una psicosis, una depresión grave o un episodio maníaco a simples variaciones del ánimo. La experiencia humana tiene continuidades, pero también intensidades y rupturas que requieren cuidado profesional.

La palabra «normal» pesa más de lo que parece

En medicina, lo normal puede significar varias cosas. A veces designa lo estadísticamente frecuente. Otras, lo socialmente aceptable, lo que permite funcionar en la vida cotidiana o un ideal de bienestar que casi nadie alcanza. Estos significados se mezclan continuamente. Lo frecuente no siempre es saludable; lo infrecuente no necesariamente es patológico. Una sociedad puede normalizar el agotamiento o la soledad y considerar extraña una forma de vida minoritaria que no causa daño alguno (1).

La normalidad no es una medida completamente neutral. Contiene datos, pero también expectativas. Dice algo sobre el cuerpo o la mente de una persona, aunque también revela lo que una época espera de ella: cómo debe amar, trabajar, relacionarse, producir o expresar el dolor. Cuando el término se emplea sin prudencia, deja de orientar el cuidado y empieza a imponer una manera correcta de existir.

Esto no significa que la clínica deba renunciar a distinguir entre salud y enfermedad. Hay estados mentales que provocan un sufrimiento profundo, deterioran la autonomía, rompen vínculos, impiden el autocuidado o ponen la vida en peligro. Negarlo en nombre de la diversidad sería abandonar a quien necesita ayuda. La cuestión no es eliminar los límites, sino reconocer que no se establecen únicamente porque una conducta resulte rara.

La salud no es una fotografía inmóvil

La definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1948 describió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de enfermedad (2). Fue revolucionaria porque amplió la mirada más allá del organismo. Sin embargo, también dejó una exigencia difícil de sostener: si la salud requiere un bienestar completo, pocas personas podrían considerarse sanas durante demasiado tiempo.

Hoy la OMS entiende la salud mental como un estado de bienestar que permite afrontar las tensiones de la vida, desarrollar capacidades, aprender, trabajar y contribuir a la comunidad (3). Otros trabajos han incorporado nociones como equilibrio, adaptación, autonomía y participación, porque la salud mental no puede reducirse a estar siempre tranquilo, feliz o productivo (4).

Una persona puede atravesar un duelo, sentirse desorientada o necesitar ayuda sin padecer necesariamente un trastorno. Del mismo modo, alguien puede parecer adaptado mientras sostiene por dentro un sufrimiento devastador.

La salud mental no es una sonrisa permanente ni una obediencia eficaz a las demandas del entorno. Es una relación viva y cambiante con uno mismo, con los demás y con la realidad. Incluye la posibilidad de sufrir sin quedar enteramente destruido por el sufrimiento y de pedir ayuda cuando los propios recursos ya no alcanzan.

Todos compartimos la fragilidad, pero no la misma enfermedad

Hay algo cierto en la intuición de que todos estamos un poco cuerdos y un poco locos. Muchas experiencias asociadas a la psicopatología aparecen, con menor intensidad o duración, en personas sin un trastorno diagnosticado. La investigación ha mostrado que ciertas percepciones inusuales o pensamientos suspicaces pueden presentarse fuera de un trastorno psicótico. Lo que aumenta su relevancia clínica no es solo su presencia, sino su persistencia, intensidad, impacto funcional y relación con otros factores de vulnerabilidad (5).

Pero decir que existe un continuo no significa que todas las experiencias sean equivalentes. Una sospecha pasajera no es lo mismo que vivir convencido de que alguien intenta perseguirnos. Hablar solo durante un momento de tensión no equivale a escuchar voces que ordenan hacerse daño. Pasar una noche sin dormir por preocupación no es comparable con varios días de exaltación, desinhibición y pérdida de juicio.

La metáfora del continuo ayuda a derribar el muro moral entre «ellos» y «nosotros». Nos recuerda que la mente humana es vulnerable. Sin embargo, no debe convertirse en una forma elegante de banalizar la gravedad. Compartimos la condición humana, pero no todas las personas cargan con el mismo dolor ni necesitan la misma intensidad de cuidado.

La cultura también dibuja la frontera

Lo que una sociedad interpreta como síntoma puede ser comprendido de otra manera en un contexto diferente. Las creencias espirituales, las formas de expresar el duelo o el lugar de la familia varían entre culturas. Por eso, la valoración psiquiátrica no separa una experiencia de su historia, su lenguaje y su contexto social. La cultura influye en la manera de enfermar y también en la forma de reconocer, nombrar y tratar el sufrimiento (6).

Reconocer el peso de la cultura no obliga a aceptar que todo sea relativo. Hay un punto en el que debemos volver a la persona concreta y preguntarnos: ¿esta experiencia le causa sufrimiento?, ¿limita gravemente su libertad?, ¿le impide cuidarse?, ¿rompe su relación con la realidad compartida?, ¿existe riesgo?

Estas preguntas son más humanas que preguntarse simplemente si alguien encaja dentro de la norma. No buscan corregir la diferencia, sino discernir cuándo se ha convertido en dolor, pérdida de autonomía o peligro.

Orwell, Huxley y la tentación de fabricar normalidad

Mientras pensaba en todo esto me vinieron a la cabeza dos distopías. En 1984, George Orwell imaginó el control mediante el miedo y la vigilancia. En Un mundo feliz, Aldous Huxley describió un dominio más amable y quizá por eso más inquietante: una población condicionada para desear su propia adaptación y una droga, el soma, capaz de borrar el malestar antes de que se transforme en pregunta.

El soma funciona como una metáfora de nuestra tentación de anestesiar cuanto incomoda. No solo el dolor patológico, sino también la tristeza, la frustración, la rebeldía, el cansancio o el vacío que podrían estar diciéndonos algo sobre la vida que llevamos.

Sin embargo, sería injusto identificar los psicofármacos con el soma. Los medicamentos, cuando están bien indicados, monitorizados y forman parte de un plan compartido, pueden aliviar síntomas graves y ayudar a recuperar estabilidad y autonomía. El problema no es que exista una pastilla. El problema aparece cuando sustituye a la escucha, cuando se prescribe para hacer tolerable una existencia intolerable o cuando el éxito terapéutico se mide únicamente por la docilidad. La OMS insiste tanto en mejorar el acceso a medicamentos esenciales como en garantizar su uso apropiado (7).

La psiquiatrización de la sociedad comienza cuando conflictos laborales, desigualdades, duelos, precariedad, soledad o falta de horizonte se traducen automáticamente en déficits individuales que deben corregirse. No es un reproche a quienes cuidan, sino una advertencia sobre un proceso: cuando una respuesta social se convierte en diagnóstico privado, la persona termina sintiéndose defectuosa por no adaptarse a condiciones quizá inhumanas (8).

¿Quién tiene autoridad para decidir?

Necesitamos diagnósticos. Permiten comunicar, orientar tratamientos y reconocer que ciertos sufrimientos no se resuelven con voluntad. Pero un diagnóstico es una herramienta clínica, no una identidad completa. Nunca explica por sí solo quién es una persona, qué le ocurrió, qué teme ni qué sentido conserva su vida.

La psiquiatría posee un poder real: puede nombrar, ingresar, tratar y, en determinadas situaciones, limitar temporalmente decisiones. Ese poder puede proteger a alguien en una crisis extrema, pero también puede minimizarlo si se ejerce sin escucha, proporcionalidad y respeto.

Sería injusto, sin embargo, imaginar ese poder como un simple afán de imponer normalidad. Quienes lo ejercen suelen hacerlo en la incertidumbre, con información incompleta y bajo la responsabilidad de proteger una vida. A veces hay que decidir deprisa, incluso antes de que la propia persona pueda reconocer el peligro que corre. Reconocer esa dificultad no debilita la exigencia ética: la vuelve más honesta.

Por eso la pregunta no es si la psiquiatría debe tener autoridad, sino cómo evitar que esa autoridad se transforme en dominio. Precisamente porque a veces es necesario intervenir con firmeza, esa intervención reclama prudencia, proporcionalidad, revisión constante y respeto por la dignidad. Una disciplina no se debilita cuando examina críticamente sus propias prácticas; al contrario, demuestra madurez.

La atención centrada en la persona desplaza el foco desde «qué trastorno tiene» hacia «quién es, qué le ha sucedido, qué necesita y qué decisiones puede compartir». Combina evidencia científica con valores, derechos, biografía y preferencias, y entiende la relación terapéutica como parte del tratamiento (9). La OMS también reclama servicios comunitarios, orientados a la recuperación y respetuosos con los derechos humanos, donde la persona participe activamente en las decisiones que afectan a su vida (10).

Cuidar no es domesticar

En salud mental, cuidar no debería consistir en devolver a alguien cuanto antes a la fila de lo normal. A veces será necesario reducir una agitación, contener una conducta peligrosa o tratar síntomas que han secuestrado su libertad. Pero después habrá que permanecer. Escuchar qué ocurrió antes de la crisis, qué vínculos se rompieron, qué miedo no encontró palabras y qué parte de la vida dejó de ser habitable.

En este sentido, la enfermería ocupa un lugar privilegiado porque comparte tiempo cotidiano con la persona. Ve cómo duerme, come, se aísla, se aproxima o vuelve lentamente a confiar. Puede advertir síntomas, pero también capacidades que el diagnóstico no registra. Puede llamar por el nombre, explicar antes de actuar, proteger la intimidad, ofrecer elecciones posibles y recordar al equipo que detrás de una conducta difícil hay alguien intentando sobrevivir como puede.

Cuidar tampoco significa renunciar a los límites. Poner un límite, contener una crisis o tratar un síntoma no es deshumanizar: la humanización no consiste en negar la gravedad, sino en afrontarla sin soltar la dignidad.

Quizá esa sea una buena forma de distinguir el cuidado de la normalización. Normalizar pretende corregir a la persona para que encaje. Cuidar intenta aliviar aquello que le impide vivir con suficiente libertad, dignidad y sentido.

No estamos cuerdos para siempre

Tal vez la cordura no sea un territorio conquistado de una vez y para siempre. Quizá sea una forma frágil de mantener cierto diálogo con la realidad, con los demás y con nosotros mismos. Hay momentos en los que ese diálogo se vuelve confuso. Otros en los que se rompe. Y entonces necesitamos que alguien no nos reduzca al fragmento más oscuro de nuestra historia.

No todos estamos un poco enfermos, pero todos somos vulnerables. No toda rareza necesita tratamiento, pero todo sufrimiento merece ser escuchado. No todo aquello que se aparta de la norma es una amenaza; a veces, precisamente ahí, comienza una forma más honesta de vivir.

Porque quizá estar cuerdo no consista en no perder nunca el camino, sino en conservar —o encontrar junto a otros— alguna posibilidad de regresar a uno mismo.

Referencias

  1. Catita M, Águas A, Morgado P. Normality in medicine: a critical review. Philos Ethics Humanit Med. 2020;15(1):3. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7161186/
  2. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization. Geneva: World Health Organization; 1948. Disponible en: https://www.who.int/about/governance/constitution
  3. World Health Organization. Mental health: strengthening our response. Geneva: World Health Organization; 2025. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response
  4. Manwell LA, Barbic SP, Roberts K, Durisko Z, Lee C, Ware E, et al. What is mental health? Evidence towards a new definition from a mixed methods multidisciplinary international survey. BMJ Open. 2015;5(6). Disponible en: https://bmjopen.bmj.com/content/5/6/e007079
  5. Staines L, Healy C, Coughlan H, Clarke M, Kelleher I, Cotter D, et al. Psychotic experiences in the general population: a review; definition, risk factors, outcomes and interventions. Psychol Med. 2022;52(15):3297-3308. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9772919/
  6. Alarcón RD. Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis: review and projections. World Psychiatry. 2009;8(3):131-139. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2755270/
  7. World Health Organization, Calouste Gulbenkian Foundation. Improving access to and appropriate use of medicines for mental disorders. Geneva: World Health Organization; 2017. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241511421
  8. Beeker T, Mills C, Bhugra D, te Meerman S, Thoma S, Heinze M, et al. Psychiatrization of society: a conceptual framework and call for transdisciplinary research. Front Psychiatry. 2021;12:645556. Disponible en: https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2021.645556/full
  9. Boardman J, Dave S. Person-centred care and psychiatry: some key perspectives. BJPsych Int. 2020;17(3):65-68. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8281201/
  10. World Health Organization. Guidance on community mental health services: promoting person-centred and rights-based approaches. Geneva: World Health Organization; 2021. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240025707

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