A veces una asignatura no se queda en el examen. Se queda dando vueltas por dentro, como una pregunta incómoda que no encuentra sitio donde sentarse. A mí me ocurrió estudiando salud, justicia sanitaria y determinantes sociales. Entre apuntes, artículos y conceptos bioéticos, apareció la tribu turkana, en el Triángulo de Ilemi, al noroeste de Kenia. Y con ella, una intuición que empezó siendo casi una sospecha: quizá no somos tan distintos.
No lo digo de manera ingenua. No es lo mismo vivir en una región desértica, depender del ganado para sobrevivir, caminar para conseguir agua o esperar una clínica móvil durante días, que vivir en una ciudad europea con hospitales, centros de salud, ambulancias, farmacias, leyes sanitarias y tarjetas electrónicas. Sería una falta de respeto igualar sufrimientos que no tienen la misma intensidad material.
Pero tampoco sería honesto usar esa distancia para tranquilizarnos.
Porque, si miramos despacio, la diferencia no está tanto en que unos vivan en una “tribu” y otros en sociedades “desarrolladas”. La diferencia está en el lenguaje, en el decorado, en la manera de envolver la fragilidad. Allí la salud depende del ganado, la lluvia, la familia, el clan, la movilidad, la fe y el territorio. Aquí depende del contrato laboral, la vivienda, el empadronamiento, la renta, el código postal, los papeles, la red familiar, la lista de espera y la capacidad de entender una burocracia cada vez más fría.
Los turkana tienen ganado. Nosotros tenemos nómina.
Ellos miran al cielo esperando lluvia. Nosotros miramos el calendario esperando una cita médica.
Ellos pueden quedar fuera del cuidado por la distancia, la sequía o la movilidad. Nosotros podemos quedar fuera por una ayuda denegada, una llamada que nadie atiende, un trámite incomprensible, una ansiedad que no entra en la agenda o una pobreza que no se ve porque lleva ropa limpia.
Y ahí empieza la verdadera pregunta: ¿puede existir salud sin justicia social?
La salud no cabe solo en una consulta
La medicina occidental tiende a pensar la salud desde el cuerpo: síntomas, diagnósticos, pruebas, tratamientos, seguimiento, adherencia. Es una mirada valiosa. Gracias a ella curamos infecciones, controlamos enfermedades crónicas, operamos, aliviamos dolor y evitamos muertes. No hay que despreciarla.
Pero esa mirada se vuelve insuficiente cuando olvida que nadie enferma en abstracto.
Un paciente no llega solo con fiebre. Llega con una casa, o sin ella. Llega con salario, o sin salario. Llega con familia, o con una soledad que le muerde por dentro. Llega con estudios, idioma, miedo, religión, memoria, vergüenza, deudas, cansancio. Llega con el mundo pegado al cuerpo.
El estudio etnográfico sobre los turkana muestra que, para esta comunidad, la salud no se reduce a la ausencia de enfermedad. Tiene que ver con poder seguir cumpliendo las obligaciones cotidianas con la familia, la tribu, el ganado, el entorno y Dios (1). Enfermar no es solo tener un órgano alterado. Enfermar es quedar impedido para sostener la vida que da sentido a la existencia.
Esto, que puede parecernos lejano, en realidad nos retrata.
En Europa también llamamos enferma a la persona cuando ya no puede funcionar. Cuando no puede trabajar, cuidar, pagar, responder, producir, rendir. Cuando el cuerpo falla, sí; pero también cuando la persona deja de encajar en la maquinaria social. La diferencia es que nosotros hemos medicalizado el sufrimiento y burocratizado la pobreza. Lo hemos llenado todo de palabras limpias: vulnerabilidad, exclusión, riesgo social, incapacidad temporal, dependencia, fragilidad, trastorno adaptativo.
Pero detrás de esas palabras sigue habiendo seres humanos intentando no caerse.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recuerda que los determinantes sociales de la salud son las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como su acceso al poder, al dinero y a los recursos (2). En 2025, la propia OMS volvió a insistir en que la salud y el bienestar dependen de mucho más que los genes o el acceso sanitario, y que para reducir brechas injustas hay que intervenir sobre las causas no médicas de la enfermedad (3).
Dicho de otra manera: una consulta puede diagnosticar, pero no siempre puede sanar una vida rota por la injusticia.
Nuestro ganado se llama productividad
Entre los turkana, el ganado no es solo economía. Es alimento, identidad, moneda de intercambio, red social, supervivencia, prestigio y futuro. La pérdida del rebaño por sequía puede alterar la vida entera de una familia. Puede obligar al desplazamiento. Puede modificar decisiones familiares. Puede hacer que un tratamiento sanitario, aunque sea necesario, quede por detrás de una urgencia más básica: seguir vivos (1).
Desde nuestra comodidad europea, podríamos juzgar rápido. Podríamos decir: “no siguen bien los tratamientos”, “no entienden la importancia de la medicina”, “priorizan mal”. Pero esa mirada, además de soberbia, es torpe. Nadie prioriza desde una vida ideal. Priorizamos desde la vida que tenemos.
Y aquí ocurre lo mismo.
¿Cuántas personas abandonan una dieta saludable porque comer bien es más caro? ¿Cuántos pacientes no compran todos los medicamentos porque tienen que elegir entre farmacia, luz o comida? ¿Cuántas mujeres posponen una revisión porque cuidan de otros antes que de sí mismas? ¿Cuántos trabajadores acuden enfermos a su puesto porque no pueden permitirse faltar? ¿Cuántos jóvenes viven con ansiedad porque su futuro parece una habitación alquilada, un contrato temporal y un cansancio prematuro?
Nuestro ganado se llama productividad.
Y cuando lo perdemos, cuando se rompe el empleo, la vivienda, la red familiar o la estabilidad mental, también enfermamos. Solo que aquí no lo llamamos sequía. Lo llamamos crisis. Lo llamamos inflación. Lo llamamos mercado laboral. Lo llamamos “es lo que hay”.
La pobreza europea no siempre tiene polvo en los pies. A veces tiene nómina baja, nevera medio llena, una habitación compartida, insomnio, dolor lumbar, antidepresivos, vergüenza y una sonrisa educada en la sala de espera.
La pobreza no desaparece: se vuelve administrativa
En los países supuestamente desarrollados hemos aprendido a maquillar la exclusión. Ya no siempre aparece como una imagen extrema. No siempre tiene forma de desierto, hambre visible o camino interminable hasta una clínica móvil. A veces la exclusión se parece a una carta que nadie entiende. A un formulario digital. A una contraseña caducada. A una cita que solo puede pedirse por internet. A un teléfono que comunica. A un “vuelva usted mañana”. A una derivación que tarda meses o incluso años.
La pobreza moderna es administrativa.
Y eso la vuelve más cruel, porque permite que parezca culpa del individuo. Si no accedió a la ayuda, “no presentó bien los papeles”. Si no fue a la cita, “no se organizó”. Si no siguió la pauta, “no tuvo adherencia”. Si no entiende el informe, “no pregunta”. Si llega tarde, “no se responsabiliza”.
Pero muchas veces no es falta de responsabilidad. Es falta de mundo. Falta de tiempo. Falta de apoyo. Falta de lenguaje. Falta de descanso. Falta de alguien que traduzca el sistema.
La justicia sanitaria empieza cuando dejamos de mirar al paciente como un sujeto aislado y empezamos a preguntarnos qué condiciones reales tiene para cuidarse. Porque recomendar ejercicio a quien trabaja doce horas de pie puede ser clínicamente correcto y humanamente ciego. Indicar dieta equilibrada a quien compra lo más barato puede ser técnicamente adecuado y socialmente insuficiente. Pedir seguimiento psicológico a quien lleva meses esperando cita puede ser razonable y, al mismo tiempo, una forma elegante de abandono.
El Ministerio de Sanidad español también reconoce que la salud es sensible al entorno social y que los más pobres suelen vivir menos y enfermar más (4). No estamos hablando de ideología barata. Estamos hablando de evidencia, de ética y de realidad cotidiana.
La sanidad pública como frontera moral
Aquí conviene ser claros: la sanidad pública no es perfecta. Tiene listas de espera, desigualdades territoriales, profesionales agotados, circuitos absurdos, burocracia excesiva y demasiadas personas que se sienten solas dentro del sistema. Defenderla no exige mentir sobre sus grietas.
Pero una cosa es criticarla para mejorarla y otra muy distinta es entregarla a la lógica del mercado.
Cuando la salud se convierte en producto, los pobres enferman dos veces: por la enfermedad y por la exclusión. La sanidad privada puede ser útil para quien puede pagarla, pero no puede convertirse en el eje moral de una sociedad decente. Porque el mercado no cuida a quien no resulta rentable. No acompaña bien la cronicidad pobre, la dependencia larga, la enfermedad mental severa, la soledad anciana, la discapacidad compleja o la migración sin papeles.
La Ley General de Sanidad de 1986 tiene como objeto hacer efectivo el derecho a la protección de la salud (5). La Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y el Real Decreto 1030/2006 desarrollan la cartera común de servicios y la igualdad efectiva en el acceso a prestaciones sanitarias dentro del Sistema Nacional de Salud (6,7).
Esto no son simples normas. Son diques morales.
Una sociedad puede medirse por muchas cosas: su producto interior bruto, sus infraestructuras, sus universidades, sus avances tecnológicos. Pero quizá debería medirse, sobre todo, por lo que ocurre cuando una persona pobre enferma. Ahí se descubre la verdad. No en los discursos, sino en la cama de urgencias, en el centro de salud saturado, en la trabajadora social que intenta encontrar un recurso, en la enfermera que detecta que detrás de una glucemia descompensada hay una nevera vacía.
La sanidad pública es uno de los últimos lugares donde una sociedad todavía se atreve a decir: tu vida importa aunque no puedas pagarla.
Por eso hay que defenderla. No como bandera partidista, sino como una forma concreta de civilización.
Europa también tiene tribus
Nos gusta pensar que la palabra “tribu” pertenece a otros. A pueblos lejanos. A comunidades nómadas. A formas de vida que observamos desde documentales, estudios etnográficos o proyectos de cooperación.
Pero Europa también tiene tribus.
La tribu de quienes tienen seguro privado y pueden saltar listas de espera.
La tribu de quienes entienden el lenguaje médico y saben moverse por el sistema.
La tribu de quienes tienen familia que acompaña.
La tribu de quienes pueden teletrabajar cuando están mal.
La tribu de quienes tienen casa fresca en verano y caliente en invierno.
La tribu de quienes comen sano porque pueden pagarlo.
La tribu de quienes no tienen que elegir entre terapia y alquiler.
Y luego están los otros.
Los que llegan tarde porque dependen de dos autobuses. Los que no entienden una carta del hospital. Los que no tienen a nadie para llevarlos a una colonoscopia. Los que se automedican porque no aguantan más. Los que trabajan cuidando cuerpos ajenos mientras descuidan el suyo. Los que viven solos y no molestan. Los que no piden ayuda porque aprendieron demasiado pronto que pedir también humilla.
La diferencia es que nuestras tribus no llevan nombres antropológicos. Llevan códigos postales.
El espejismo del desarrollo
La palabra “desarrollo” debería darnos pudor. Porque hemos confundido desarrollo con acumulación, velocidad, consumo y tecnología. Creemos que una sociedad está desarrollada porque tiene hospitales de alta complejidad, resonancias magnéticas, cirugía robótica, aplicaciones sanitarias y algoritmos predictivos.
Todo eso importa. Sería absurdo negarlo.
Pero una sociedad no está verdaderamente desarrollada si sus ancianos mueren solos, si sus jóvenes viven medicados por un futuro imposible, si sus trabajadores pobres no pueden cuidar su salud, si sus enfermos mentales esperan meses, si sus profesionales sanitarios cuidan quemados, si sus barrios determinan la esperanza de vida.
Quizá somos países técnicamente desarrollados y moralmente inmaduros.
Nos escandaliza que en otros lugares la vida dependa de la lluvia, pero aceptamos con normalidad que aquí dependa del mercado. Nos parece primitivo que una comunidad relacione salud con ganado, territorio y Dios, pero nos parece moderno que una persona valga según su productividad, su capacidad de consumo o su cotización.
Hemos cambiado los símbolos, no siempre las lógicas.
Y tal vez por eso la mirada turkana incomoda. Porque nos obliga a reconocer que toda sociedad tiene sus formas de intemperie. La suya puede ser visible, seca, áspera, geográfica. La nuestra es más silenciosa: ansiedad, precariedad, soledad, burocracia, medicalización, desigualdad.
La justicia sanitaria empieza antes del hospital
La Declaración de Alma-Ata ya defendió en 1978 la atención primaria como asistencia esencial, científicamente fundada, socialmente aceptable y accesible a la comunidad (8). El Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 plantea garantizar una vida sana y promover el bienestar para todas las edades (9).
Pero estas declaraciones se quedan pequeñas si no las bajamos al suelo.
Garantizar salud no es solo abrir hospitales. Es garantizar vivienda digna, alimentación suficiente, educación, vínculos comunitarios, aire limpio, seguridad, descanso, empleo no destructivo, acceso real a los cuidados y una atención sanitaria comprensible. La salud empieza antes del hospital. Empieza en la infancia, en el barrio, en la escuela, en el salario, en la mesa, en la casa, en el tiempo disponible para vivir.
Por eso hablar de justicia sanitaria no es hablar solo de sanidad. Es hablar de cómo organizamos la vida común.
Y aquí la denuncia debe ser clara. Muchas veces pedimos autocuidado a personas a las que no les dejamos condiciones para cuidarse. Les pedimos responsabilidad individual mientras toleramos estructuras que enferman. Les decimos que duerman, que coman mejor, que hagan ejercicio, que gestionen el estrés, que pidan ayuda. Pero no siempre les damos tiempo, dinero, seguridad, escucha ni acceso.
Eso no es promoción de la salud. Es moralismo sanitario.
La verdadera promoción de la salud no culpabiliza al vulnerable. Le devuelve poder. Le abre caminos. Le quita peso de encima. Le permite respirar.
Mirar a los turkana para dejar de mentirnos
No deberíamos mirar a los turkana como una rareza antropológica ni como un decorado exótico para nuestras reflexiones occidentales. Sería injusto. Deberíamos mirarlos como una comunidad concreta, con su dignidad, su complejidad, sus luces, sus sombras, sus saberes, sus desigualdades y sus heridas.
Pero también podemos permitir que esa mirada nos devuelva una pregunta sobre nosotros.
¿Qué llamamos salud?
¿Qué llamamos progreso?
¿Qué vidas consideramos cuidadas?
¿Qué sufrimientos hemos aprendido a no ver?
¿A quién dejamos fuera mientras presumimos de desarrollo?
Quizá la gran lección no sea que la cultura turkana sea radicalmente distinta de la nuestra. Quizá la lección es que toda salud está atada a una forma de vida. La suya lo muestra de manera desnuda. La nuestra lo disimula mejor.
Allí, cuando falta la lluvia, se resiente el ganado, la familia, el alimento, la movilidad y la supervivencia. Aquí, cuando falta el trabajo, la vivienda, la red social o la estabilidad emocional, también se resiente el cuerpo. Cambian los nombres. Cambian los paisajes. Cambian las ceremonias. Pero la fragilidad humana permanece.
Por eso no basta con preguntarnos qué enfermedad tiene una persona. Hay que preguntar también en qué mundo vive. Qué puede sostener. Qué cargas arrastra. Qué le impide cuidarse. Qué puertas se le cierran. Qué parte de su sufrimiento no aparece en la analítica.
La justicia sanitaria empieza ahí: cuando dejamos de mirar solo el síntoma y empezamos a mirar la intemperie.
Tal vez una sociedad verdaderamente desarrollada no sea la que tiene más tecnología, sino la que menos necesita maquillar su injusticia. La que no obliga al pobre a demostrar que merece ser atendido. La que no convierte el cuidado en privilegio. La que no confunde salud con rendimiento. La que sabe que detrás de cada cuerpo enfermo hay una vida intentando no romperse.
Y quizá, cuando volvamos a preguntarnos si puede existir salud sin justicia social, la respuesta sea sencilla, dura y profundamente humana:
No.
Puede existir asistencia. Puede existir tratamiento. Puede existir diagnóstico. Puede existir estadística.
Pero salud, en su sentido más hondo, no.
Porque la salud no florece donde la vida ha sido abandonada. Y ninguna sociedad debería llamarse desarrollada si ha aprendido a dejar fuera del cuidado a quienes más lo necesitan.
Bibliografía
- Cardós García JJ, Lillo Crespo M, Climent Rubio A, Hernández Urrutia E, Mejias Moreno B. Aproximación etnográfica al concepto de salud y enfermedad en la tribu turkana: proyecto para la mejora de la salud de los nómadas del Triángulo de Ilemi, Kenia. Salud Colectiva. 2016;12(2):173-188. Disponible en: https://doi.org/10.18294/sc.2016.787
- World Health Organization. Social determinants of health [Internet]. Geneva: WHO; 2025. Disponible en: https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health
- World Health Organization. World report on social determinants of health equity [Internet]. Geneva: WHO; 2025. Disponible en: https://www.who.int/teams/social-determinants-of-health/equity-and-health/world-report-on-social-determinants-of-health-equity
- Ministerio de Sanidad. Los determinantes sociales de la salud [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/determinantes.htm
- España. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletín Oficial del Estado, n.º 102, 29 de abril de 1986. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1986-10499
- España. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, n.º 128, 29 de mayo de 2003. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-10715
- España. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Boletín Oficial del Estado, n.º 222, 16 de septiembre de 2006. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-16212
- World Health Organization; United Nations Children’s Fund. Declaration of Alma-Ata [Internet]. Geneva: WHO; 1978. Disponible en: https://www.who.int/publications-detail-redirect/declaration-of-alma-ata
- Naciones Unidas. Objetivo 3: garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades [Internet]. Naciones Unidas. Disponible en: https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/health/
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